Makalah DEMAM BERDARAH (DBD)

ILMU PENYAKIT DALAM
1. PENATALAKSANAAN DEMAM BERDARAH (DBD) PADA BERBAGAI DERAJAT

Pada dasarnya pengobatan DBD bersifat suportif, yaitu mengatasi kehilangan cairan plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan perdarahan yang terjadi. Pasien DD dapat berobat jalan sedangkan pasien DBD dirawat di ruang perawatan biasa. Tetapi pada kasus DBD dengan komplikasi diperlukan perawatan intensif. Untuk dapat merawat pasien DBD dengan baik, diperlukan dokter dan perawat yang terampil, sarana laboratorium yang memadai, cairan kristaloid dan koloid, serta bank darah yang senantiasa siap bila diperlukan. Diagnosis dini dan memberikan nasehat untuk segera dirawat bila terdapat tanda syok, merupakan hal yang penting untuk mengurangi angka kematian. Di pihak lain, perjalanan penyakit DBD sulit diramalkan. Pasien yang pada waktu masuk keadaan umumnya tampak baik, dalam waktu singkat dapat memburuk dan tidak tertolong. Kunci keberhasilan tatalaksana DBD/SSD terletak pada ketrampilan para dokter untuk dapat mengatasi masa peralihan dari fase demam ke fase penurunan suhu (fase kritis, fase syok) dengan baik.
A. Demam Dengue (DD)

Pasien DD dapat berobat jalan dan tidak perlu dirawat. Pada fase demam pasien dianjurkan :
  1. Tirah baring, selama masih demam.
  2. Obat antipiretik atau kompres hangat diberikan apabila diperlukan. Untuk menurunkan suhu menjadi < 39°C, dianjurkan pemberian parasetamol. Asetosal/salisilat tidak dianjurkan (kontraindikasi) karena dapat meyebabkan gastritis, perdarahan, atau asidosis.
  3. Dianjurkan pemberian cairan dan elektrolit per oral, jus buah, sirup, susu, disamping air putih, dianjurkan paling sedikit diberikan selama 2 hari.
  4. Monitor suhu, jumlah trombosit dan hematokrit sampai fase konvalesen. Pada pasien DD, saat suhu turun pada umumnya merupakan tanda penyembuhan. Meskipun demikian semua pasien harus diobservasi terhadap komplikasi yang dapat terjadi selama 2 hari setelah suhu turun. Hal ini disebabkan oleh karena kemungkinan kita sulit membedakan antara DD dan DBD pada fase demam. Perbedaan akan tampak jelas saat suhu turun, yaitu pada DD akan terjadi penyembuhan sedangkan pada DBD terdapat tanda awal kegagalan sirkulasi (syok).
Komplikasi perdarahan dapat terjadi pada DD tanpa disertai gejala syok. Oleh karena itu, orang tua atau pasien dinasehati bila terasa nyeri perut hebat, buang air besar hitam, atau terdapat perdarahan kulit serta mukosa seperti mimisan, perdarahan gusi, apalagi bila disertai berkeringat dingin, hal tersebut merupakan tanda kegawatan, sehingga harus segera dibawa segera ke rumah sakit. Pada pasien yang tidak mengalami komplikasi setelah suhu turun 2-3 hari, tidak perlu lagi diobservasi.

B. Demam Berdarah Dengue (DBD)

Fase Demam Tatalaksana DBD fase demam tidak berbeda dengan tatalaksana DD, bersifat simtomatik dan suportif yaitu pemberian cairan oral untuk mencegah dehidrasi. Apabila cairan oral tidak dapat diberikan oleh karena tidak mau minum, muntah atau nyeri perut yang berlebihan, maka cairan intravena rumatan perlu diberikan. Antipiretik kadang-kadang diperlukan, tetapi perlu diperhatikan bahwa antipiretik tidak dapat mengurangi lama demam pada DBD, Parasetamoi direkomendasikan untuk mengatasi hal tersebut. Rasa haus dan keadaan dehidrasi dapat timbul sebagai akibat demam tinggi, anoreksia dan muntah. Jenis minuman yang dianjurkan adalah jus buah, air teh manis, sirup, susu, serta larutan oralit. Pasien perlu diberikan minum 50 ml/kg BB dalam 4-6 jam pertama. Setelah keadaan dehidrasi dapat diatasi anak diberikan cairan rumatan 80-100 ml/kg BB dalam 24 jam berikutnya.

a. DBD Derajat I dan DBD Derajat II tanpa Peningkatan Hematokrit :
  1. Apabila pasien masih dapat minum, berikan minum banyak yaitu 1-2 liter/hari atau 1 sendok makan tiap 5 menit.
  2. Obat Antipiretik diberikan bila suhu > 38,5oC.
  3. Apabila pasien tidak dapat minum atau muntah terus-manarus, sebaiknya berikan infus NaCl 0,9 % : Dekstrosa 5 % (1:3). Pasang tetesan rumatan sesuai dengan berat badan.
  4. Periksa Hb, Ht dan trombosit tiap 6-12 jam. Apabila telah terjadi perbaikan klinis dan laboratoris, pasien dapat dipulangkan, namun bila kadar Ht meningkat dan trombosit cendrung menurun maka infus cairan ditukar dengan Ringer Laktat (RL) dan lanjutkan dengan penetalaksanaan DBD Derajat II dengan peningkatan hemokonsentrasi > 20%. 
b. DBD Derajat II dengan Peningkatan Hemokonsentrasi > 20% : 
  1. Pada saat pasien datang, berikan cairan kristaloid Ringer Laktat/Ringer Asetat/NaCl 0,9% atau Dekstrosa 5% dalam RL/NaCl 0,9% 6-7ml/KgBB/jam. Monitor tanda vital, kadar Ht dan trombosit tiap 6 jam.
  2. Apabila selama observasi keadaan umum membaik, tekanan darah dan nadi stabil, diuresis cukup, Ht cendrung menurun minimal dalam 2X pemeriksaan berturut-turut maka tetesan dukurangi mejadi 5ml/KgBB/jam. Bila dalam observasi selanjutnya tetap stabil kurangi tetesan menjadi 3ml/KgBB/jam, kemudian evaluasi 12-24 jam bila stabil dalam 24-48 jam cairan dihentikan.
  3. Sepertiga kasus jatuh dalam keadaan syok, bila keadaan klinis tidak ada perbaikan, gelisah, nafas dan nadi cepat, diuresis kurang dan Ht meningkat maka naikkan tetes menjadi 10ml/kgBB/jam. Bila dalam 12 jam belum ada perbaikan klinis naikkan menjadi 15ml/KgBB/jam dan evaluasi 12jam lagi. Apabila nafas lebih cepat, Ht naik dan tekanan nadi < 20 mmHg maka berikan cairan koloin 20-30 ml/KgBB/jam, namu bila Ht menurun, berikan transfusi darah segar 10ml/KgBB/jam, Bla keadaan membaik berikan cairan sesuai butir 2.
c. DBD Derajat III dan IV atau kasus Sindrom Syok Dengue (SSD) :
  1. Segera infus kristaloid (Ringer Laktat,Ringer Asetat, atau NaCl 0,5%) 20ml/KgBB dalam waktu 30 menit (Bolus) dan Oksige 2 liter/menit. Untuk SSD berat (Derajat IV) berikan RL dan 20 ml/KgBB/jam dan kolod. Observasi tensidan nadi tiap 15 menit, Ht dan trombosit tiap 4-6 jam. Periksa elektrolit dan gula darah.
  2. Setelah 30 menit syok belum teratasi, lanjutkan Rl 20ml/KgBB dan tambah plasma (fresh Frozen plasma) atau koloid (Dekstran 40) sebanyak 10-20ml/KgBB, maksimal 30ml/KgBB. Observasi keadaan umum dan tanda vital tiap 15 menit dan periksa Ht, trombosit tiap 4-6 jam. Koreksi asidosis, elektrolit dan gula darah.
  • Bila syok teratasi serta Hb/Ht turun, tek nadi >20mmHg, nadi kuat, kurangi tetesan jadi 10ml/KgBB/jam. Pertahankan sampai 24 jam atau klinis membaik dan Ht turun <40%. Lalu turunkan cairan 7ml/KgBB hingga klinis dan Ht stabil, kemudian secara bertahap turunkan 5ml hingga 3ml/KgBB/jam. Dianjurkan pemberian cairan tidak lebih 48 jam setelah syok teratasi. Obsrvasi klinis, tanda vital, tiap jam, usahakan urin >1ml/KgBB/jam dan pemeriksaan Ht dan trombosit 4-6 jam sampai keadaan membaik. 
  • Bila syok belum teratasi dan Ht belum turun (Ht>40%), berikan darah dalam volume kecil 10ml/KgBB. Apabila tampak perdarahan masif, berikan darah segar 20ml/KgBB dan lanjutkan cairan kristaloid 10ml/KgBB/jam.
Kreteria Memulangkan Pasien Pasien, dapat dipulang apabila memenuhi semua keadaan dibawah ini :
  • Tampak perbaikan secara klinis
  • Tidak demam selaina 24 jam tanpa antipiretik
  • Tidak dijumpai distres pernafasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)
  • Hematokrit stabil
  • Jumlah trombosit cenderung naik > 50.000/pl
  • Tiga hari setelah syok teratasi
  • Nafsu makan membaik

2. PROGNOSIS DBD
Prognosis DBD berdasarkan kesuksesan dalam tetapi dan penetalaksanaan yang dilakukan. Terapi yang tepat dan cepat akan memberikan hasil yang optimal. Penatalaksanaan yang terlambat akan menyebabkan komplikasi dan penatalaksanaan yang tidak tapat dan adekuat akan memperburuk keadaan. 

Kematian karena demam dengue hampir tidak ada. Pada DBD/SSD mortalitasnya cukup tinggi. Penelitian pada orang dewasa di Surabaya, Semarang, dan Jakarta menunjukkan bahwa prognosis dan perjalanan penyakit umumnya lebih ringan pada orang dewasa dibandingkan pada anak-anak. 

DBD Derajat I dan II akan memberikan prognosis yang baik, penatalaksanaan yang cepat, tepat akan menentukan prognosis. Umumnya DBD Derajat I dan II tidak menyebabkan komplikasi sehingga dapat sembuh sempurna. 

DBD derajat III dan IV merupakan derajat sindrom syok dengue dimana pasien jatuh kedalam keadaan syok dengan atau tanpa penurunan kesadaran. Prognosis sesuai penetalaksanaan yang diberikan Dubia at bonam.

3. RUJUKAN PENYAKIT DI BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
Peraturan dan Perundangan yang tercantum dalam buku “Good Medical Practice” yang diterbitkan oleh “Medical Practisioner Board of Victoria”

Perawatan Klinik yang Baik
Penatalaksanaan dalam kegawatdaruratan 
Dalam keadaan gawat darurat, dimanapun terjadi, seorang dokter harus mencari orang yang dapat membantunya dalam memberikan pertolongan sesuai dengan prosedur. 

Delegasi dan Rujukan
Delegasi meliputi permintaan kepada perawat, dokter, dokter muda atau praktisi kesehatan lainnya untuk memberikan penatalaksanaan atas perkenan dokter. Saat mendelegasikan penanganan/ penatalaksanaan, dokter harus memastikan bahwa orang yang menerima delegasi tersebut memiliki kompetensi untuk menjalankan prosedur/ memberikan terapi. Dokter harus selalu memantau informasi terbaru mengenai pasien dan penatalaksanaan yang diberikan. Apapun yang terjadi, dokter tersebut harus bertanggung jawab akan keseluruhan penatalaksanaan yang diberikan. 

Rujukan meliputi transfer sebagian atau seluruh tanggung jawab penanganan pasien, biasanya bersifat sementara atau untuk tujuan tertentu misalnya pemeriksaan tambahan, penanganan atau penatalaksanaan yang berada diluar kompetensinya. Biasanya seorang dokter akan merujuk pada dokter lainnya yang lebih berkompetensi.

Kerjasama Dokter dengan Sejawat
Merujuk pasien. Pada pasien rawat jalan, karena alasan kompetensi dokter dan keterbatasan fasilitas pelayanan, dokter yang merawat harus me¬rujuk pasien pada sejawat lain untuk mendapatkan saran, pemerik¬saan atau tindakan lanjutan. Bagi dokter yang menerima rujukan, sesuai dengan etika profesi, wajib menjawab/memberikan advis tindakan akan terapi dan mengembalikannya kepada dokter yang merujuk. Dalam keadaan tertentu dokter penerima rujukan dapat melakukan tindakan atau perawatan lanjutan dengan persetujuan dokter yang merujuk dan pasien. Setelah selesai perawatan dokter rujukan mengirim kembali kepada dokter yang merujuk.

Pada pasien rawat inap, sejak awal pengambilan kesimpulan sementara, dokter dapat menyampaikan kepada pasien kemungkinan untuk dirujuk kepada sejawat lain karena alasan kompetensi. Rujukan dimaksud dapat bersifat advis, rawat bersama atau alih rawat. Pada saat meminta persetujuan pasien untuk dirujuk, dokter harus memberi penjelasan tentang alasan, tujuan dan konsekuensi rujukan termasuk biaya, seluruh usaha ditujukan untuk kepentingan pasien. Pasien berhak memilih dokter rujukan, dan dalam rawat bersama harus ditetapkan dokter penanggung jawab utama. Dokter yang merujuk dan dokter penerima rujukan, harus mengungkapkan segala informasi tentang kondisi pasien yang relevan dan disampaikan secara tertulis serta bersifat rahasia.

Jika dokter memberi pengobatan dan nasihat kepada seorang pasien yang diketahui sedang dalam perawatan dokter lain, maka dokter yang memeriksa harus menginformasikan kepada dokter pasien tersebut tentang hasil pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan penting lainnya demi kepentingan pasien.

Pengamanan pasien dengan kegawatdaruratan apapun penyebabnya prinsipnya tetap sama bahwa pasien harus emdapat pertolongan dengan tepat dan segera. Bicara soal penanganan yang tepat dan segera hal ini sangat berhubungan dengan tim medis yang terampil dan terlatih dan sarana-prasarana yang mendukung. Oleh karena itu upaya-upaya untuk meningkatkan tim medis yang terampil serta saran dan prasarna yang memadai harus didukung penuh.

4. KEGAWATDARURATAN DI BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
  • Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
  • Gangguan keseimbangan asam basa
  • Koma
  • Syok
  • Renjatan anafilaktik
  • Sindroma termal dan sengatan listrik
  • Sengatan binatang berbisa.
  • Intiksikasi obat-obatan, bahan kimia dan makanan
  • Perdarahan varises esofagus
  • Sindrom syok dengue
  • Kegawatan pada gagal ginjal
  • Krisis hipertensi
  • Krisis hipertiroid.
5. 10 PENYAKIT TERBANYAK DI BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
Bagian Rawat Inap:
  • Dispepsia
  • Febris
  • Gastroenteritis
  • Diabetes mellitus
  • Anemia
  • Hipertensi
  • Hipoglikemia
  • Intoksikasi
  • DM tipe II
  • Cardiac hear failure 
Referat, Makalah: 
Lengkap link berikut: Download .doc